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勘查许可证号
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发 证 时 间



探矿权变更 延续 保留 申请登记书

项目名称
原项目名称
原勘查许可证号
申请人（签章）
勘查单位（签章）
勘查单位资格证号
填表时间

填 表 说 明

1、探矿权变化过程：指自探矿权首次设立至目前的历次变化情况。
2、实物工作量完成情况及成果：指原项目实物工作量完成情况及成果。
3、本次申请类型：以在（ ）中划“√”选择本次探矿权申请属于变更、延续还是保留。其次数应按变更、延续或保留的次数各自分别计算。
4、变更内容：申请探矿权变更的填写此栏。应填写探矿权变更的情形。包括：扩大或缩小勘查区范围、改变勘查工作对象、转让探矿权、探矿权人改变名称或地址等。
5、申请理由：指申请探矿权变更、延续或保留的原因说明

探矿权首次 设立情况		设立时间
		勘查许可证号
探矿权变化过程	勘查许可证号			有效期限			变化原因
实物工作量完成情况及成果
类型 本次申请	变更（ ）		第 次变更		变更内容
	延续（ ）		第 次延续
	保留（ ）		第 次保留
申请理由

勘查矿种

勘查阶段

项目性质

地理 位置

基本区块

个

1/4区块

个

小区块

个

总面积

km2

申请期限

年 月 日至 年 月 日 共 个月

计 划 勘 查 投 入 （ 万 元 ）

勘查年度

第 勘查年度

第 勘查年度

第 勘查年度

总 计

资 金

（万元） 资金来源

中 央

地 方

企 业

外 商

个 人

其 它

合 计

申 请 人

法定代表人

经济类型

地 址

邮政编码

电 话

联系人

开户银行

帐 号

探矿权价款 处置方式

工作任务及主要目的

工作人员配备

主要实物工作量
附件	①勘查单位资格证书复印件 份； ②勘查实施方案及附件 份； ③勘查工作计划、勘查合同或者委托勘查的证明文件 份； ④勘查项目资金来源的证明 份； ⑤申请的区块范围图共 张；
勘查范围示意图及拐点经纬度
	极值坐标：东经 至 ，北纬 至